Аннотация
Объем транзакционных услуг в России велик, и он также играет большую роль в затратах, которые принято назвать расходами, связанными с демографическим старением населения. В данной статье на примере льготного лекарственного обеспечения рассматриваются те неэффективные издержки, которые несет пожилое население, уязвимое к транзакционным затратам, прежде всего в силу объективных причин, связанных с возрастом.
Ключевые слова: демографическое старение, социальные расходы, социальная и демографическая политика, транзакционные издержки, государственные социальные гарантии
Всемирный доклад о старении и здоровье Всемирной организации здравоохранения небезосновательно утверждает, что на увеличение расходов на здравоохранение демографическое старение влияет в меньшей степени, чем например, такие факторы, как сама система здравоохранения и высокая стоимость новых медицинских технологий. Для российских условий, к сожалению, не проводилось таких оценок, но для США связанные с технологией изменения обеспечивали 38-65% этого увеличения в период 1940-1990гг., в то время как старение - только 2%.
Расходы на пожилых людей, связанные с демографическим старением, в экономических оценках международных рейтинговых агентств, рассматриваются как обременяющий фактор экономики, а соответственно делается вывод, что только сдерживая эти расходы, можно добиться ее роста. В упомянутом Докладе ВОЗ отмечается, что в основе такого подхода лежат стереотипы в отношении пожилого населения, что в принципе представляется частично верным, поскольку не решает проблемы критерия эффективных и неэффективных затрат. Каждая страна при принятии мер поддержки пожилого населения с учетом здравоохранения использует имеющееся законодательство, системные меры, включая сокращение неэффективных расходов, не связанных напрямую с производством услуг для населения, но увеличивающих материальные и нематериальные затраты для него при их получении. Они могут возникать, в том числе из-за отсутствия скоординированности законодательных актов, забюрократизированным схемам получения услуг. Кроме этого, в результате формирования мотивации чиновников при выполнении поставленных задач, только в направлении финансизации общества, при которой тарифицируются все процессы, включая оказание социальных услуг для лиц старших возрастов, и для которой характерно возрастание количества посредников, финансовых схем и механизмов, в условиях России значительно растет так называемый транзакционный сектор социальных услуг и экономики в целом.
Многие специалисты отмечают, что объем транзакционных услуг в стране велик, и можно предположить, что он также играет большую роль в затратах, которые принято назвать расходами, связанными с демографическим старением населения. В данной статье рассматриваются те издержки, которые несет пожилое население, уязвимое к транзакционным затратам, прежде всего в силу объективных причин, связанных с возрастом.
Систематизации транзакционных затрат для пожилого населения не проводилось, при этом государственные и общественные организации на различном уровне (Счетная палата РФ, Росздравнадзор, Общероссийский народный фронт, органы социальной защиты, волонтерские и благотворительные организации и др.) принимают меры по выявлению таких затрат в числе других проблем, возникающих в процессе исполнения законодательства в сфере социальных услуг, включая здравоохранение. Необходимы связанные скоординированные меры по их определению, систематизации и решению проблем по защите пожилых людей от неэффективных чрезмерно высоких затрат.
Транзакционные издержки входят в конечную стоимость социальной услуги, в связи с чем возникает проблема неэффективных издержек, с точки зрения конечного объема ресурсов, затрачиваемых на ее получение. Актуальность этой проблемы определяется тем, что выделяют также положительные транзакционные затраты, прибавляющие к стоимости услуги необходимые элементы.
Транзакционные издержки исследовались в основном для частного сектора экономики. При получении государственных услуг лицами старших возрастов, затраты, возникающие у них, нуждаются в привлечении к этим проблемам более пристального внимания с использованием имеющегося законодательства на государственном уровне. Меры по контролю за такими издержками при наличии системного подхода не требуют больших бюджетных затрат, так как могут проводиться на постоянной основе в рамках финансирования работы институтов, которые ведут оценку эффективности законодательства. Для определения деталей издержек необходимо обеспечение обратной связи и выяснения обстоятельств затрат, испытываемых пожилыми людьми в процессе получения услуги.
На примере реализации федеральной и региональных программ государственных гарантий в виде получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в состав которого входят бесплатные лекарства, рассмотрим формирование транзакционных затрат для населения старшего возраста. Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» определяет категории граждан, имеющих право на получение лекарств. Создан регистр федеральных льготников, а регионам переданы полномочия по организации обеспечения граждан, включенных в Федеральный регистр и не отказавшихся от получения лекарственных препаратов для медицинского применения на бесплатной основе. Правительством утверждается Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, предельные цены на которые устанавливаются государством.
Региональное законодательство в соответствии с постановлением Правительства от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» имеет широкие полномочия в определении категорий граждан и заболеваний, при которых при амбулаторном лечении лекарственные средства отпускаются по бесплатным рецептам из региональных бюджетов. Кроме того, региональные власти имеют широкие полномочия по определению Перечня групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам с 50%-ой скидкой.
На лекарства в соответствии с региональными перечнями препаратов, отпускаемых по бесплатным рецептам, не устанавливаются регулируемые цены (если они не входят в жизненно важную категорию). При этом ежегодно утверждаемая Правительством Программа государственных гарантий бесплатной медпомощи не содержит требований к регионам по порядку формирования региональных перечней бесплатных лекарств с учетом их привязки к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждаемому Правительством, и стандартам медпомощи, что практически делает Программу госгарантий в этой сфере нежизнеспособной, как показывают проверки и мониторинги из различных источников.
В целом нормативная база в части лекарственного обеспечения на льготных основаниях применяется со значительными транзакционными издержками, которые перекладываются на плечи пожилых людей. Определен порядок софинансирования с Пенсионным фондом РФ. При этом, особенно в сельской местности возрастают сложности с получением льготных препаратов, поскольку для пожилого человека транспортная доступность организаций может стать одним из факторов их уязвимого положения.
Непродуманность законодательства с точки зрения соответствия схем получения лекарственных средств этой группой населения порождает огромные затраты транзакционного характера. Если учесть, что организации, которые отвечают за лекарственное обеспечение, находятся в разных местах (или разных населенных пунктах), то получение справки из ПФР, ее доставка в местное врачебное учреждение, где наблюдается пожилой пациент, для получения рецепта, затем доставка рецепта и медицинской карты в районное лечебное учреждение в статистический отдел, откуда пакет нужно перевезти в аптеку для заказа необходимых лекарств, а затем повторное посещение аптеки, чтобы забрать лекарства, превращается в ненужный с точки зрения пациента транзакционный процесс, который может заставить его выбрать альтернативный способ - покупку необходимых препаратов за собственные средства, или же значительно увеличить свои физические и материальные затраты на получение бесплатной услуги.
Состояние режима доступности для льготников лекарственных средств можно поверхностно оценить по данным Росздравнадзора, в соответствии с которыми из 39 тысяч аптек с филиалами, около 11 тысяч находится только в 10% всех сельских населенных пунктов. Доступность лекарств в остальных 90% поселений в условиях сокращения медицинских учреждений на местном уровне формально можно считать неудовлетворительной, что приводит к невозможности осуществления программы государственных гарантий для части населения, в частности из-за огромных транзакционных затрат. Приоритет платных программ делает затруднительным даже при установленных стандартах медицинской помощи выполнение государственных гарантий, от которых зависит доступность и качество медико-социальных услуг пожилому населению.
Существенные региональные различия в демографической ситуации, задача увеличения ожидаемой продолжительности предстоящей жизни лиц, достигших возраста старше трудоспособного, сокращения уровня смертности требует установления законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации мер по доведению программы государственных гарантий в системе социального обслуживания старших групп населения до этапа формирования доходов граждан, например, путем законодательно закрепленных доплат (бесплатный проезд, предоставление бесплатных услуг социального работника, компенсации трудоспособным членам семьи и т.д.) на транзакционные издержки в условиях переходного законодательства (реформирования медицинской сферы), основанием для предоставления которых может являться принадлежность гражданина к той или иной категории, наделенной особым правовым статусом. Решение этих вопросов не должно относиться к полномочиям региональных органов государственной власти, а определяться федеральным законодательством с указанием объёма и порядка предоставления мер социальной поддержки указанных категорий граждан. Сокращение регионами транзакционных затрат для населения в сложившейся ситуации может стимулироваться увеличением финансирования на те программы медицинской помощи, где достигнуто наибольшее снижение. Цивилизованные социальные услуги, осуществляемые несколькими организациями, требуют применения гибких подходов с учетом создания благоприятных и комфортных условий для старшего поколения.
Потанина Ю.А.
Московский государственный Университет имени М.В.Ломоносова Экономический факультет
(г.Москва, Россия)
